MARCHéS PUBLICS ET ACCORDS-CADRES	EXE11	
RAPPORT DE PRESENTATION D’UN AVENANT	

Le formulaire EXE11 est un modèle de rapport de présentation, qui peut être utilisé par le pouvoir adjudicateur ou l’entité adjudicatrice, après la conclusion d’un avenant à un marché public ou à un accord-cadre.

A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l’entité adjudicatrice).	
(Reprendre le contenu de la mention figurant dans les documents constitutifs du marché public ou de l’accord-cadre.)

B - Identification du titulaire du marché public ou de l’accord-cadre.	
(Cocher la case correspondante.)

	Le titulaire s’est présenté seul :
[Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du titulaire individuel, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET.]

	Le titulaire est un groupement d’entreprises : (Cocher la case correspondante.)
	conjoint		OU			solidaire

En cas de groupement conjoint, le mandataire est solidaire : (Cocher la case correspondante.)
	NON			OU			OUI

(Préciser, dans le tableau ci-dessous, l’identité de chaque membre du groupement d’entreprises titulaire. En cas de groupement conjoint, sont également indiquées les prestations que chacun des membres du groupement s’est engagé à réaliser. Identifier le mandataire désigné pour représenter le groupement et coordonner les prestations.)
Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement (*), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET
des membres du groupement	
Prestations exécutées par les membres du groupement (**)	

		
		
(*) Préciser l’adresse du siège social du membre du groupement si elle est différente de celle de l’établissement.
(**) Pour les groupements conjoints.

C - Objet du marché public ou de l’accord-cadre.	
(Reprendre le contenu de la mention figurant dans les documents constitutifs du marché public ou de l’accord-cadre. En cas d’allotissement, préciser également l’objet de la consultation. En cas d’accord-cadre, indiquer l’objet de ce dernier.)

D - Economie générale du marché public ou de l’accord-cadre.	

  Référence du marché public ou de l’accord-cadre : ……………………………

  Procédure de passation choisie : …………………………………………………

  Date d’attribution du marché public ou de l’accord-cadre : ……………………………………

  Instance d’attribution du marché public ou de l’accord-cadre : …………………………………

  Date de notification du marché public ou de l’accord-cadre : …………………………

  Durée d’exécution du marché public ou de l’accord-cadre : .........................mois ou ………………… jours.

  Code CPV principal : ……………………………
(Reprendre le contenu de la mention figurant dans les documents constitutifs du marché public ou de l’accord-cadre.)

  Nombre et objet des tranches conditionnelles prévues :

  Montant initial du marché public ou de l’accord-cadre :
•	Taux de la TVA : ……………………
•	Montant HT : ………………………...
•	Montant TTC : ………………………

E - Récapitulatif des modifications apportées au marché public ou à l’accord-cadre.	
(Indiquer, dans le tableau ci-dessous, toutes les modifications apportées au marché public ou à l’accord-cadre, par avenant ou décision de poursuivre, même si elles n’ont eu aucune incidence sur le montant du marché public ou de l’accord-cadre.)

Nature de l’acte modificatif	Numéro 
de l’acte modificatif	Date de notification
de l’acte modificatif	Montant de l’acte modificatif	% d’écart introduit par l’acte modificatif	
			HT	TTC		

						
						
TOTAL				
Nouveau montant du marché public ou de l’accord-cadre				

F - Objet de l’avenant.	

  Modifications introduites par l’avenant :
(Détailler toutes les modifications, avec ou sans incidence financière, introduites dans le marché public ou l’accord-cadre par le présent avenant. Préciser les articles du CCAP ou du CCTP modifiés ou complétés ainsi que l’incidence financière de chacune des modifications apportées.)

  Incidence financière de l’avenant :

L’avenant a une incidence financière sur le montant du marché public ou de l’accord-cadre :
(Cocher la case correspondante.)
	NON						OUI

Montant de l’avenant :
•	Taux de la TVA : ……………………
•	Montant HT : ………………………...
•	Montant TTC : ………………………
•	% d’écart introduit par l’avenant : …………

Nouveau montant du marché public ou de l’accord-cadre :
•	Taux de la TVA : ……………………
•	Montant HT : ………………………...
•	Montant TTC : ………………………

G - Procédure de conclusion de l’avenant.	

  Date de signature de l’avenant par le titulaire du marché public ou de l’accord-cadre : …………………………

  Date d’avis de la commission d’appel d’offres (le cas échéant.) : ……………………………………………………

  Date de signature de l’avenant par le pouvoir adjudicateur ou l’entité adjudicatrice : ……………………………

  Notification au titulaire prévue par voie électronique :			NON		OU			OUI
(Cocher la case correspondante.)

H - Signature du pouvoir adjudicateur (ou de l’entité adjudicatrice).	

A                     	, le               

Signature
(représentant du pouvoir adjudicateur ou de l’entité adjudicatrice)

Date de mise à jour : 25/02/2011.